Кто виноват в крушении самолёта Bek Аir под Алматы? Версии прокуратуры и защиты погибших пилотов

Прокуратура: Ненадлежащий предполётный осмотр самолёта работником инженерно-авиационной службы компании Bek Аir. Из-за этого не увидели снежно-ледяных отложений на поверхности, а после не передали информацию об этом экипажу. 

Защита пилотов: Авиатехники и инженеры отвечают за техсостояние самолёта, об этом они доложили пилотам. Экипаж самостоятельно проводит осмотр воздушного судна перед вылетом и принимает решение о противообледенительной обработке. Обработка – прерогатива наземных служб аэропорта.

Прокуратура: Авиационная комиссия не выявила причин, из-за которых обработку крыла не провели, – возможно, ради экономии денег авиакомпании.

Защита пилотов: Если бы пилотов не удовлетворило состояние крыльев, они бы потребовали произвести их противообледенительную обработку. Что говорил второй пилот Миржан Мулдакулов во время опроса 27 января 2020 года:

"Закрылок, предкрылок – то, что я сам руками проводил – было абсолютно сухое железо. Налёта, ни инея, ни изморози – абсолютно ничего не было. Ну а состояние стабилизатора мы никак не могли видеть – высоко находится".

Решение об обработке стабилизатора должен принимать командир воздушного судна. 

"(Командир) сказал: давай, чёрт знает, что там наверху, в стабилизатор мы не заглянем, здесь-то мы наглядно пощупали всё руками, а тем более стабилизатор выше находится – на всякий случай стабилизатор обработаем".

Адвокат назвал домыслами предположение об экономии средств. Во-первых, нет документов, которые это бы подтверждали. Во-вторых, для обработки стабилизатора Fokker-100 нужно не менее 20-25 литров, а израсходовали на это по факту 153 литра. 

Прокуратура в своём запросе не останавливалась подробно на качестве жидкости для обработки крыла. 

Защита пилотов: Командир воздушного судна Марат Муратбаев просил обработать самолёт противообледенительной жидкостью первого типа – она способна сохранить свои свойства при минус 35-37 градусах. Однако наземные службы аэропорта обработали самолёт жидкостью Defrost ECO-4 (IV тип). Она содержит большее количество воды, что и вызвало наземное обледенение консольной части правого крыла и стабилизатора, считает Сергей Державец. При этом экипаж не знал о замене жидкости обработки, утверждает адвокат.

"Наземные службы аэропорта перепутали противообледенительную жидкость и вместо Defrost EG 88.1 (тип I) применили Defrost ECO-4 (тип IV), которую разбавили водой в соотношении 70 на 30, что привело к увеличению содержания воды не менее 65%, а потом ещё и подогрели её до 60-70 градусов", – рассказал адвокат. 

Разбавление жидкости доказано в заключениях судебно-химических экспертиз смывов и проб, которые взяли с поверхностей стабилизатора и крыльев, а также проб грунта под обломками стабилизатора. При этом жидкость IV типа не подлежит разбавлению водой и подогреву перед применением, это всё применяется для жидкости I типа. Если разбавить жидкость IV типа, то температура замерзания составит минус 13-14 градусов. Именно такую  температуру воздуха ночью зафиксировали 26 и 27 декабря 2019 года, пока самолёт стоял в аэропорту Алматы.

"Косвенным подтверждением ранней деградации и замерзания применённой противообледенительной жидкости является то обстоятельство, что противообледенительную обработку самолёта закончили в 07.01, то есть за 19 минут до авиационного происшествия, хотя согласно нормативу время действия жидкости при температуре наружного воздуха ниже 10 градусов и изморози должно быть не менее 45 минут. В случае использования Defrost ECO-4 (тип IV) неразбавленной водой при температуре наружного воздуха минус 13-14 градусов, время действия составляет не менее 12 минут", – отметил Сергей Державец.   

По показаниям второго пилота, аэродинамические характеристики самолёта ухудшились из-за проблем со стабилизатором. Об этом он говорил как в своих показаниях, так и во время попытки взлёта (следует из записей самописца). 

Прокуратура выдвинула несколько предположений о том, почему экипаж не проводил обработку крыльев.

1. Надежда экипажа на включение противообледенительной системы крыла на земле. 

2. Экономия средств авиакомпании.

При неисправности этой системы экипаж должен был пригласить работника инженерно-аваиационной службы авиакомпании, но этого не случилось. Это называется "выполнить требования MEL".

Защита пилотов: самолёты Fokker-100 обладают двумя противообледенительными системами:

1. Основная – включается исключительно в полёте.

2. Система обогрева передней кромки крыла – на земле.

В случае возникновения проблем со второй эксплутация самолёта возможна ещё в течение десяти дней. Это некритично для безопасности самолётов, утверждает адвокат. Исходя из беседы внутри кабины между пилотами, систему обогрева крыла включать и не планировали, так как решили выключить вспомогательную силовую установку. Каких-либо дефектов система самодиагностики на центральном дисплее не показала.

"Пару раз на MFDS выскакивала информация о работе систем, но система самодиагностики определяла эти сигналы как не подтвердившиеся, обнуляя их. Не было ситуации, которая требовала бы вернуться назад или отменить вылет из-за неисправности самолёта. Поэтому экипаж, пока ждал вылета Airbus-321, разговаривал на другие темы, что говорит о спокойной обстановке на борту", – отметил адвокат.

Что касается MEL, то такие шаги необходимо предпринимать, если есть проблемы с основной системой противообледнения. Она же была исправна. Как отмечает адвокат, это подтверждается действиями экипажа, содержанием разговоров внутри кабины, упомнинанием MFDS checked.

Прокуратура: Экипаж должен был выпустить закрылки самолёта на определённом уровне, но этого не произошло. Нарушение отражается в отчёте комиссии, но в выводах и причинах его не указали.

 "Это нарушение в совокупности с обледенением и другими причинами состоит в прямой причинно-следственной связи", – сказано в отчёте прокуратуры.

Взлетать должны были в режиме Toga, а не Flex. 

Защита пилотов: Fokker-100 может взлетать и садиться с убранными закрылками из-за высокого аэродинамического качества. Режим Flex при взлёте является нормальным для самолёта с таким весом. Этому доказательством служит то, что во время первой попытки взлёта самолёт оторвался от земли. Во время второй попытки взлёта экипаж перешёл на максимальный режим Toga.

"Но это всё равно не дало произвести нормальный взлёт. Значит, дело было не в режиме работы двигателей, а в воздушной обстановке вокруг самолёта, которая не дала произвести нормальный взлёт. Взлёт не состоялся по причине двукратного попадания самолёта в сложную аэродинамическую обстановку сразу после отрыва от взлётно-посадочной полосы, из-за чего экипаж решил прекратить взлёт", – отметил Сергей Державец. 

Прокуратура: В процессе разбега и отрыва от земли самолёт неоднократно касался взлётно-посадочной полосы хвостом, также воздушное судно существенно отклонилось от курса. Экипаж должен был прекратить взлёт. Но командир решил продолжить полёт – вероятно, из-за страха нарушить политику компании по обеспечению регулярности полётов. Кроме того, в критический момент действия командира и второго пилота были несогласованными.

Защита пилотов: При первой попытке взлёта самолёт попал в сложную аэродинамическую обстановку, но экипаж решил продолжить взлёт, так как самолёт прошёл скорость принятия решения. При второй попытке взлёта самолёт вновь попал в сложные условия, поэтому экипаж решил прекратить взлёт с возможным выкатыванием за пределы взлётно-посадочной полосы. Второй пилот увидел проблемы со стабилизатором первым, он не пилотировал, а вёл контроль и связь.

"Он мог прекрасно видеть, что после отрыва самолёта от взлётно-посадочной полосы при первой попытке взлёта командир постоянно с усилиями тянет штурвал на себя, хотя должен просто вернуть его в нейтральное положение. То есть у самолёта развивался пикирующий момент, а это может произойти только при падении эффективности стабилизатора и руля высоты из-за их обледенения. Он об этом так и выкрикнул, что было зафиксировано речевым самописцем", – объяснил адвокат и привёл запись чёрного ящика.

Командир воздушного судна: – Что такое?

Второй пилот: – Не знаю, что такое. Стабилизатор, …, тормози(т)(м).

"Действия второго пилота были адекватными, так как он увидел проблемы со стабилизатором раньше командира и предпринял попытку прекратить взлёт", – отметил адвокат.

Прокуратура: В отчёте комиссии не указано, почему у самолёта развился правый разворачивающий момент после выкатывания и движения по заснеженному грунту. 

Защита пилотов: В отчёте комиссии есть ответ. После прекращения экипажем второй попытки взлёта самолёт приземлился с убранными шасси прямо за выходным торцом с небольшим правым креном.

"Такое пространственное положение самолёта обусловило, что первым коснулось земли правое крыло, которое снесло некоторые огни взлётно-посадочной полосы – это и придало импульс самолёту на правый разворот, который привёл к небольшому отклонению вправо в процессе движения самолёта за пределами полосы по заснеженному грунту. При этом воздушное судно проехало на брюхе 815 метров и отклонилось от осевой линии взлётно-посадочной полосы только на 7-8 градусов", – говорится в отчёте.

Самолёт остановился только врезавшись в двухэтажное строение. Это стало причиной сдавливания борта, его разрушения и, как следствие, гибели людей. Эти данные содержатся в заключении экспертов из Москвы.

"Возможными факторами, которые вызвали причинение тяжкого вреда здоровью и смертельные исходы, явились:

1. Внутренние разрушения пассажирского салона.

2. Непринятие пассажирами жёсткой фиксированной позы к моменту столкновения самолёта с кирпичным строением и непроизвольное изменение её при резком начале вращательного движения фюзеляжа. 

3. Отсутствие необходимой для безопасности фиксации тела привязным ремнём в кресле (при неплотном прилегании ремня к телу или его неиспользования", – говорится в заключении.

По словам Сергея Державца, самолёт бы остановился в 50-60 метрах от ограждения, но в девяти метрах от забора был двухэтажный дом.

Прокуратура: во время расследования не приняли во внимание данные с места происшествия и других видеозаписей, которыми достоверно подтверждается частичное разрушение конструкции самолёта во время касаний со взлётно-посадочной полосой. То есть целостность флюзеляжа нарушилась до столкновения со зданием. 

Защита пилотов: "На видеозаписи взлёта и выкатывания самолёта Fokker-100 хорошо видно, что он вплоть до пересечения ограждения аэропорта Алматы оставался целым. Это указывает на целостность фюзеляжа, а значит, целостность людей внутри", – сказал Сергей Державец. 

На фото по траектории выкатывания нет крупных обломков или фрагментов самолёта. 

"Почти все обломки фюзеляжа самолёта и элементы разрушенной конструкции фюзеляжа разбросаны в радиусе 10-15 метров от места столкновения с незаконным двухэтажным строением, указывающие, что они образовались в результате разрушения самолёта Fokker-100 от столкновения с незаконным двухэтажным строением", – отметил адвокат.

Прокуратура: Командир воздушного судна Марат Муратбаев ранее работал в Air Astana. Во время полёта он допустил авиационный инцидент, который был связан с потерей высоты. Его отстранили, отправили на подготовку, которую он не прошёл. 

Второй пилот недостаточно компетентен, но в течение нескольких лет он проходил обучение и подготовку, после которых продлили действие свидетельства пилота.

Защита пилотов: в лётной книжке Марата Муратбаева не было никаких записей от Air Astana или авиационных властей об этом или других инцидентах.

Командир воздушного судна имел большой опыт в авиации. Карьерный путь начал в должности второго пилота ещё в 1982 году на самолёте Як-40. Затем работал на разных воздушных судах, когда создали Air Astana, стал командиром Boeing-757/767. В 2015 году перешёл в Bek Air на ту же позицию, только на Fokker-100. Переучивался в Baltic Commercial Aviation Training. В 2019 году в Амстердаме повысил квалификацию. По данным адвоката, авиационных происшествий в прошлом не имел.

Второй пилот – Миржан Молдакулов был профессионалом не меньше, начинал работу в статусе второго пилота в 1987 году. Допуск к самостоятельным полётам ему выдал КГА.

Обучение он прошёл в 2014 году, а до 2019 года – тренажёрную подготовку не менее 10 раз. В 2014 году пришёл вторым пилотом в Bek Air на Fokker-100. Процесс переучивания проходил в Baltic Commercial Aviation Training. Проходил повышение квалификации в Амстерадме. Авиационных происшествий в прошлом не имел. 

Прокуратура: семеро из 10 членов комиссии – знакомые руководителя авиакомпании Нурлана Жамасултанова.

Это обстоятельство повлияло на процесс проведения расследования и выводы, считают в надзорном органе. 

Защита пилотов: Нурлан Жумасултанов проработал в авиационной отрасли более 30 лет, начинал с позиции авиатехника, дальше занимал руководящие должности. Рынок небольшой, поэтому все в отрасли так или иначе знают друг друга.

Прокуратура: отчёт не согласовали с подразделением по расследованию авиационных происшествий Великобритании. Сотрудники завода Rolls Royse принимали участие в расследовании. 

Защита пилотов: "Окончательный отчёт согласовали с производителем и держателем сертификата типа воздушных судов Fokker-100 – компанией Fokker Services B.V., а также с Бюро по расследованию авиационных происшествий и инцидентов Королевства Нидерланды, о чём имеется соответствующее письмо. С подразделением по расследованию авиационных происшествий инцидентов Великобритании окончательный отчёт не согласовывался, так как британская компания Rolls-Royse Limited выпускала только двигатели RR TAY 650-15 для самолётов типа Fokker-100, а к двигателям у комиссии по расследованию претензий не было", – сказал Сергей Державец.