Сэкономить без вреда пациентам: какие расходы на медицину действительно можно сократить

Высшая аудиторская палата предложила скорректировать отдельные расходы на здравоохранение на 140,5 млрд тенге, однако не каждую спорную сумму можно просто вычеркнуть из бюджета. Независимый эксперт Александр Костюк в рубрике "Мнения" рассказал, откуда возникают расхождения в расчётах, какие ошибки могут привести к дефициту лекарств и когда экономия действительно становится угрозой для пациентов.

Откуда возникают расхождения в расчётах

Цифровая система не исправляет данные сама. Она отражает то, что в неё внесли. Поэтому точность расчёта зависит от полноты информации, единых правил её обработки и своевременной проверки.

Сейчас потребность в бесплатных лекарствах должна рассчитываться по каждому конкретному пациенту. Учитываются диагноз, назначенный препарат, дозировка, продолжительность лечения и ранее полученный объём. Это позволяет гораздо точнее понять, кому, какое лекарство и в каком количестве действительно необходимо.

Но при формировании бюджета на 2027-2029 годы нужно также учитывать новых пациентов, изменение терапии, фактическое потребление, складские остатки, заключённые договоры и закупочные цены. Эти сведения поступают от разных участников и могут обновляться в разное время.

Поэтому на промежуточных этапах цифры могут различаться. Но до внесения бюджетной заявки расхождения должны быть устранены или чётко объяснены. Цифровизация не снимает ответственность за качество данных. Напротив, она должна делать каждый расчёт проверяемым.

Прежде всего это говорит о проблемах на этапе формирования и проверки исходной потребности. До включения расходов в бюджет не удалось получить единый подтверждённый расчёт. Возможно, часть информации была неполной или устарела. Возможно, разные данные просто не привели к сопоставимому виду.

Проверить нужно три группы данных. Первая касается пациентов, диагнозов, назначений и новых случаев заболевания. Вторая включает фактический отпуск препаратов, складские остатки, действующие договоры и сроки поставки. Третья связана с самой методикой: когда были сформированы данные, в каких единицах считалась потребность, какие цены использовались и кто отвечал за окончательную проверку.

По опубликованной информации нельзя определить точную причину по каждому препарату. Но объяснения, что данные просто "уточняются", тоже недостаточно. При учёте по конкретным пациентам должно быть понятно, из каких назначений и объёмов сложилась каждая заявленная позиция.

Завышенная потребность резервирует деньги, увеличивает остатки и создаёт риск списаний. Заниженная приводит к перебоям, отсрочке лечения и дополнительным расходам пациентов. Поэтому нельзя просто сократить все спорные позиции. Сначала нужно проверить расчёты, а подтверждённую экономию направить на действительно недоучтённую потребность.

Бюджетная потребность и закупочная заявка отражают разные этапы одного процесса. Бюджет содержит прогноз на будущий период. Данные единого дистрибьютора могут учитывать поступившие заявки, остатки, заключённые договоры, реальные закупочные цены и ситуацию на конкретную дату.

Различаться могут и единицы учёта. В одном случае препарат считают в упаковках, в другом в таблетках, дозах, флаконах или единицах медицинского изделия.

Исходная потребность формируется на основании данных медицинских организаций и Фонда социального медицинского страхования. "СК-Фармация" закупает и поставляет препараты по поступившим заявкам. Поэтому речь идёт не о двух полностью независимых источниках, а о разных стадиях одной системы лекарственного обеспечения.

Разные этапы учёта могут объяснить первоначальную разницу. Но до внесения бюджета данные должны быть сопоставимы, а существенные расхождения чётко объяснены.

Данные минздрава и "СК-Фармации" нужно сравнить на одну дату, в одинаковых единицах, с учётом остатков, договоров и закупочных цен. Без такого сопоставления нельзя утверждать, что вся разница означает завышенную потребность. Минздрав должен обосновать спорные позиции, а Высшая аудиторская палата должна показать, какие данные и допущения она сравнивала.

Что означает корректировка расходов на 140,5 млрд тенге

Сначала важно уточнить, о чём именно идёт речь. Это не окончательное решение и не сокращение всего бюджета здравоохранения. Высшая аудиторская палата оценивала отдельные расходы на помощь в поликлиниках, скорую помощь, бесплатные амбулаторные лекарства и паллиативную помощь.

Высшая аудиторская палата предложила уменьшить отдельные расходы на 140,5 млрд тенге за три года и одновременно увеличить другие на 46 млрд тенге. Пока это рекомендации, а не утверждённые изменения бюджета.

Но относиться к ним как к формальности нельзя. До утверждения бюджета нужно отделить действительно необоснованные расходы от средств, которые обеспечивают реальную потребность пациентов.

Если подтвердится неверный налоговый расчёт, арифметическая ошибка или оплата одного и того же объёма помощи из двух источников, такую сумму можно убрать без ущерба для доступности. Если же сокращается подтверждённая потребность в лекарствах, резерв для новых пациентов, готовность скорой помощи или финансирование услуг по недостаточным тарифам, последствиями могут стать дефицит, очереди и рост расходов граждан.

Для пациента важна не общая сумма, а содержание каждой корректировки. Сколько людей она затронет? Какой объём помощи изменится? Кому в итоге придётся оплачивать разницу? Именно на эти вопросы должен отвечать окончательный расчёт.

При настоящей оптимизации сохраняются объём, качество и доступность помощи, но снижается её стоимость. Например, за счёт более выгодной закупки, устранения двойной оплаты, использования имеющихся остатков или предотвращения списаний.

Если вместе с расходами уменьшается реальный объём помощи, это уже не оптимизация. Пациент дольше ждёт лечение, получает препарат не полностью или покупает его самостоятельно.

Проверить это можно по трём результатам. Сохранились ли объём и качество помощи? Не ухудшились ли доступность и сроки? Не выросли ли расходы пациентов?

Важно и то, куда направляются сэкономленные деньги. Если их перераспределяют с необоснованно завышенных позиций на недоучтённые препараты и услуги, система становится эффективнее. Если средства просто изымаются из здравоохранения без оценки последствий, финансовая нагрузка может перейти на пациентов.

Честный ответ состоит в том, что оценить их распространённость по открытым данным невозможно. Нет публичной статистики, которая показывала бы разницу между запланированной и фактической потребностью по каждому препарату, региону и году.

Само изменение прогноза нормально. Меняются число пациентов, назначения, цены и схемы лечения. Но крупные и повторяющиеся расхождения, которые обнаруживаются только при внешней проверке бюджета, нормой считать нельзя. Особенно если одновременно возникают избыточные остатки одних препаратов и нехватка других.

По данным Высшей аудиторской палаты, в 2022-2023 годах медицинские организации отказались от ранее закупленных препаратов на 2,83 млрд тенге. Часть запасов позднее списали из-за истечения срока годности. Это показывает, что отдельные проблемы с планированием возникали и раньше. Но одного такого факта недостаточно, чтобы оценить их масштаб во всей системе.

Новый подход к планированию нужно оценивать не по самому факту его внедрения. Важно, уменьшаются ли дефицит, избыточные остатки, списания и разница между планом и реальным потреблением.

Какие ошибки создают риски для пациентов

Самая опасная ситуация возникает, когда недооценена потребность в лечении, которое нельзя прерывать или быстро заменить. Это касается инсулинов, противоэпилептических препаратов, отдельных схем лечения рака и препаратов, которые подавляют иммунитет после трансплантации.

Риск может быть связан не только с количеством. Иногда закуплена неподходящая дозировка, форма выпуска или вариант препарата для другой возрастной группы. Формально лекарство есть, но конкретный пациент не может его использовать.

Та же проблема возникает, если предусмотрено лекарство, но отсутствует необходимое медицинское изделие. Например, без инфузионных наборов пациент не может полноценно использовать инсулиновую помпу.

Опасно планировать потребность только по прошлогоднему потреблению. Такой подход не учитывает новых пациентов, изменение лечения, сезонность и возможные задержки поставок. Для критически важных препаратов нужен обоснованный резерв.

Избыточная закупка тоже причиняет ущерб. Деньги отвлекаются от реальной потребности, а препараты могут быть списаны. Но нехватка лечения, которое нельзя безопасно прервать, представляет для пациента более высокий риск.

С Высшей аудиторской палатой здесь можно согласиться только частично. Фактическую нагрузку учитывать нужно, но финансировать скорую помощь только по числу состоявшихся вызовов неправильно.

Значительная часть расходов связана с постоянной готовностью. Необходимо содержать бригады, транспорт, оборудование, диспетчерскую службу и резерв на периоды пиковой нагрузки, даже если в конкретный день вызовов было меньше.

Лучше использовать смешанную модель из двух частей. Первая оплачивает готовность с учётом численности населения, территории, расстояний, возрастной структуры и нормативов времени доезда. Вторая учитывает фактическое количество вызовов, их срочность и сложность оказанной помощи.

Около 8,2 млн выездов в год соответствуют примерно 41 выезду на 100 прикреплённых граждан. Но это не означает, что скорой помощью воспользовался 41% населения. Один человек может обращаться несколько раз. Чтобы оценить реальный охват, нужно знать число уникальных пациентов.

Риск двойного финансирования вызовов четвёртой категории действительно следует проверить. Но использование одной численности населения при расчёте скорой помощи и мобильных бригад ещё не доказывает, что одна услуга была оплачена дважды. Для такого вывода нужно установить совпадение конкретных расходов или оплаченных случаев.

Почему выводы ВАП не означают избыток финансирования

Нет. Завышение отдельных расчётов и избыточное финансирование всей системы – это не одно и то же.

В здравоохранении могут одновременно существовать необоснованные расходы, недостаточные тарифы, нехватка отдельных лекарств и недофинансированные направления. В оценке, опубликованной Всемирной организацией здравоохранения в 2025 году, отмечены недостаточный приоритет здравоохранения в структуре государственных расходов, проблемы с тарифами, негибкие закупочные механизмы и неэффективное распределение ресурсов.

Выводы Высшей аудиторской палаты говорят о необходимости повысить качество планирования. Но они не доказывают, что системе в целом выделяется слишком много денег.

Завышенные расходы по отдельным позициям нужно перераспределять на подтверждённую потребность, а не автоматически изымать из здравоохранения. Чем ограниченнее ресурсы, тем важнее одновременно исключать необоснованные расходы и защищать необходимую пациентам помощь.

Что с этим делать

У минздрава и Высшей аудиторской палаты в этой ситуации разная ответственность. Минздрав должен обосновать заявленную потребность и согласовать исходные данные. Высшая аудиторская палата должна показать, что сравнивала сопоставимую информацию и использовала корректную методику.

До утверждения бюджета нужно сверить каждую крупную статью расходов и лекарственную позицию, опубликовать основные результаты и показать, как предлагаемые изменения повлияют на пациентов и объём помощи.

Важно не смешивать четыре разные вещи: сколько лечения действительно требуется пациентам, сколько денег выделено, какой объём закуплен и сколько лекарств люди фактически получили.

Если корректировка убирает необоснованные расходы и направляет деньги на ранее недоучтённую потребность, это оптимизация. Если после неё помощь становится менее доступной или расходы переходят на семьи – это сокращение финансирования, как бы его ни называли в бюджетных документах.