Фонд медстрахования рискует потерять 1 трлн накоплений и влезть в миллиардные долги к 2030 году – аудит ВАП

Систему обязательного социального медицинского страхования запустили в 2020 году. Все пять лет её критикуют: в Фонд медстрахования (ключевой оператор ОСМС) поступают миллиардные отчисления от казахстанцев, но это не улучшает качество медицины. В поликлиниках длинные очереди, льготных лекарств на всех не хватает, а пациентов продолжают направлять на платные обследования. Люди задаются вопросами: куда уходят деньги, почему их всегда не хватает и зачем вообще делать взносы, если за качественным лечением всё равно приходится обращаться в платные частные клиники. А со следующего года верхние пределы взносов увеличат в пять раз. Но что если дело не только в деньгах?

Парламентарии утверждают, что система работает неэффективно, её модель сырая и нуждается в реформе или упразднении. Проблемы кочуют из года в год: клиники через приписки и другие махинации крадут из бюджета десятки миллиардов, работают без лицензий и остаются безнаказанными. В подтверждение своей позиции депутаты не раз ссылались на аудит Высшей аудиторской палаты, которая проверила, как работал Фонд медстрахования с 2022 по 2023 год. 

Потеря триллиона тенге и миллиардные долги. Прогноз ФСМС

Несмотря на отчисления казахстанцев, основную финнагрузку в системе ОСМС несёт государство. Из 16,2 млн застрахованных в 2023 году почти 14 млн – госслужащие, бюджетники, льготники (студенты, инвалиды, пенсионеры) и работники госкомпаний, за которых платит бюджет.

С 2020 года фонд делает прогнозы – считает, сколько денег поступит и сколько потратят, чтобы понять, выдержит ли система нагрузку в будущем. Создаётся три сценария – пессимистичный, оптимистичный и реалистичный. В работе обычно опираются на последний, именно он влияет на решения о взносах и расходах. Аудиторы отмечают, что по реалистичному сценарию система ОСМС продержится только до 2030 года. Государство будет платить взносы около 500 млрд тенге ежегодно, но

Вот некоторые замечания аудиторов:

1. Прогноз расходов по ОСМС составили с ошибками: туда включили данные из другой программы – гарантированного объёма бесплатной медпомощи (ГОБМП). Из-за этого расходы получились завышенными, а доходы – заниженными. В итоге выводы о состоянии системы и её будущем, возможно, искажены.

2. С 2027 года накопления фонда начнут уменьшаться и уйдут в минус (с 1 трлн до минус 194 млрд). Но при этом в прогнозах не меняется комиссия за управление активами – она каждый год указана одинаковой (17,6 млрд тенге), как будто денег в системе не будет становиться меньше.

3. При расчётах доходов от инвестиций заложили ставку 11%, хотя на деле доходность была выше. Из-за этого занизили ожидания: в 2022 году планировали заработать 33 млрд тенге, а получили 66 млрд, в 2023-м – ожидали 37 млрд, а получили 113,5 млрд.

4. Фонд использует не официальные данные о приросте населения, а просто средний показатель за прошлые годы – из-за этого в расчётах не хватает почти 157 тысяч человек, а значит, и страховых взносов. Только за 2022-2024 годы фонд мог недополучить от 6 до 30 млрд тенге в год.

"Применяются некорректные данные, что приводит при сопоставлении доходной и расходной частей к необъективности полученных данных, используемых для определения долгосрочной устойчивости системы ОСМС, и соответственно, влияет на принимаемые управленческие решения", – говорится в документе.

Что показал аудит ВАП

Госаудит проверил, как фонд медстрахования и его филиалы оказывали помощь и тратили деньги по программам ГОБМП и ОСМС. Аудит охватил период с 2022 по 2023 год и сумму больше 3,8 трлн тенге.

Аудиторы насчитали, что фонд неэффективно использовал 31 млрд тенге. Эти деньги выделяли на медуслуги и лекарства, но ФСМС не смог вовремя и по назначению их распределить. В итоге миллиарды попросту вернули в бюджет, а пациенты не получили нужную им помощь:

• в 2022 году не использовали 23,2 млрд тенге, из них 12,7 млрд тенге – это деньги из Нацфонда;
• в 2023 году в рамках ГОБМП вернули ещё 7,3 млрд тенге, из которых 2,5 млрд тенге перечислили в бюджет с нарушением сроков.

Для сравнения: годовой бюджет одной крупной клиники в системе ОСМС составляет в среднем 2-3 млрд тенге. То есть на неиспользованные 31 млрд можно было полностью профинансировать работу как минимум 10 таких медучреждений за год.

Аудиторы раскрыли схему, по которой стоматологии получали деньги дважды за одни и те же услуги. Например, при лечении кариеса или пульпита анестезия уже включена в тариф, но клиники указывали её как отдельную процедуру. Только в 2023 году на этом ФСМС переплатил 2,1 млрд тенге за 1 млн процедур. В Астане сумма составила 367 млн, в Туркестанской области – 378 млн, в ВКО – 112 млн. В Алматы – всего 16 млн (по крайней мере в отчёте указана именно такая цифра). Остальные регионы – ещё 1,2 млрд. Система контроля эти махинации не отследила. Аудиторы уверены, что таких переплат больше, так как проверили только часть данных. Всего за год фонд оплатил стоматологические услуги на 31,3 млрд тенге, и часть этих денег, очевидно, ушла впустую.

Аналогичная ситуация с обследованием зрения. Фонд заплатил лишние 1,7 млрд тенге за 2,5 млн процедур, которые и так входили в обычную консультацию офтальмолога: 

• офтальмоскопия – 599,7 млн тенге;
• биомикроскопия – 843,5 млн тенге;
• авторефрактометрия – 304,8 млн тенге.

Аудиторы отдельно отметили проблему с проектом "Медицинские поезда" (финансирует Samruk-Kazyna Trust), который должен был помогать жителям отдалённых сёл без больниц. На него за два года потратили 2,57 млрд тенге, но поезда часто приезжали туда, где и так есть врачи – рядом с городами. Из-за этого проект получился буквально бессмысленным. К примеру, в июле 2023 года поезд приехал в Аркалык и принял 551 человека на 5,4 млн тенге, хотя в городе есть как минимум три больницы. Кроме того, никто не отслеживает, сколько людей получили помощь и был ли от этого результат. 

Также в ВАП рассказали, что государство выделило 1,28 млрд тенге на развитие медицины в сёлах – например, на оборудование, врачей, услуги для пациентов. Но 500 млн тенге не использовали вообще – их вернули обратно. Это не значит, что эти деньги не пригодились и проблем с медуслугами в сёлах нет, – речь снова о неэффективном распоряжении средствами. Ещё 438 млн тенге ушли на оплату услуг, которые даже не планировались. В итоге часть средств осталась без дела, а часть потратили не туда.

Что выявили в филиале ФСМС по Астане

В столичном филиале фонда одна из главных проблем – неосвоение бюджета. За два года 4,36 млрд тенге, выделенные на медуслуги по ГОБМП и ОСМС, так и не были использованы – деньги просто вернулись в бюджет: в 2022 году – 2,58 млрд тенге; в 2023 – 1,79 млрд тенге. Иными словами, люди могли получить больше медпомощи, а клиники – денег, но не получили – фонд не смог эффективно распорядиться финансами.

При этом медорганизации города в долгах. Только к концу 2023 года государственные поликлиники в Астане задолжали поставщикам 17,6 млрд тенге. Больше всех должны три крупнейшие больницы:

• Больница №1 – 3,06 млрд тенге;
• Больница №2 – 3,02 млрд тенге;
• Больница №3 – 2,01 млрд тенге.

Частные клиники Астаны получают всё больше денег из системы медстрахования. В 2022 году им перечислили 95,4 млрд тенге (43% всех средств), в 2023 – уже 115,4 млрд тенге (45,2%). Примерно треть этой суммы пошла на первичную медико-санитарную помощь (ПМСП) – 33,9 млрд тенге в 2022 году и 37,2 млрд в 2023-м.

Но при этом крупные клиники, которые щедро финансируются государством, работают с грубыми нарушениями – без лицензий и санитарных документов, у них завышено количество коек, есть нехватка оборудования, большие долги и отсутствуют свои помещения. Среди таких – "Салауатты Астана", "Шипагер", "Адал ниет Астана". 

Коллаж BES.media

Эти медорганизации обслуживают десятки тысяч пациентов, хотя даже не располагают собственной медицинской базой: помещения арендуют, а оборудование отсутствует или тоже арендовано.  

Аудиторы обнаружили, что у клиник нет заключений на дневной стационар, послеоперационные палаты, УЗИ-кабинеты, отделения питания и лечения. Кроме того, нет даже условий для людей с инвалидностью. В той же "Салауатты Астана" прикреплены 2118 человек с инвалидностью, но у клиники нет даже пандусов.

При этом эти клиники входят в число самых крупнофинансируемых. За два года "Салауатты Астана" получила из системы медстрахования 9,15 млрд тенге, а "Шипагер" – 7,02 млрд тенге. Несмотря на такие суммы, к концу 2023 года по каким-то образом у обеих накопились крупные долги:

• у "Салауатты Астана" – 913,5 млн тенге;
• у "Шипагер" – 803,9 млн тенге.

Вероятно, это может происходить из-за траты денег не по назначению – на аренду (при отсутствии собственной базы аренда помещений и техники съедает значительную часть бюджета), фиктивные услуги, завышенные закупки через посредников или из-за слабого финансового управления, отсутствия контроля. 

К тому же проверка вскрыла грубые нарушения: в ряде случаев медуслуги оформляли на уже умерших пациентов. На "мёртвые души" начислили 13,7 млн тенге, но эти деньги удалось вернуть в бюджет.

Что выявили в филиале ФСМС по Алматы

Алматинский филиал фонда задолжал клиникам города на момент проверки 1,26 млрд тенге: в 2022 году – 330,5 млн тенге, в 2023 году – 927,7 млн тенге. Дело в том, что ФСМС хоть и оплачивает медуслуги только по актам выполненных работ, деньги в клиники Алматы поступают с опозданием. Задержки доходят до 100 дней, из-за чего страдает работа больниц и поставщиков – не хватает средств на лекарства, зарплаты, обслуживание. 

• 1. В поликлинике оформили 58 поддельных скринингов на 300 тысяч тенге – пациенты на них даже не приходили.
• 2. Зафиксировали 952 случая, когда медпомощь записывали на людей, которые не были прикреплены к поликлинике или уже сняты с регистрации. Тем не менее за них фонд медстрахования выплатил 11,2 млн тенге.
• 3. Больница закупала медоборудование по завышенным ценам – как через тендеры, так и через централизованные закупки с участием ТОО "СК-Фармация". Из-за наценок посредников Ordamed и "Круана" только одна Городская клиническая больница №4 потеряла 48,5 млн тенге.
• 4. Поликлиника нарушила закон, взяв 3,7 млн тенге с льготных пациентов, которые по закону должны были получать услуги бесплатно – в рамках ГОБМП и ОСМС.
• 5. На складах аудиторы нашли препаратов и медизделий на 52,5 млн тенге, причём часть – в два раза выше допустимого объёма хранения, а 14 видов на сумму 6,8 млн тенге вообще не использовались уже полтора-два года.
• 6. Лекарства выделяли пациентам, которые в это время были за границей или сняты с регистрации – на это ушло ещё 7,8 млн тенге.
• 7. Нет связки между медсистемой Damumed.kz и бухгалтерией. Из-за этого появляются расхождения: одно прописано в назначениях, другое выдано по факту. Из-за таких сбоев больница №4 потратила 21,3 млн тенге на обслуживание системы Damumed.kz.

Как фонд влияет на систему здравоохранения

Аудиторы отметили, что внедрение системы ОСМС не дало ощутимого эффекта и не улучшило качество медицины в Казахстане. Они привели данные международных рейтингов:

• По данным Health Care Index за 2023 год, Казахстан занял 78-е место из 110 стран с индексом 34,28, что ниже среднего уровня по миру.
• В рейтинге Numbeo страна находится на 60-м месте и с 2020 года практически не поднялась.

Диаграмма из аудита ВАП

Финансирование медицины в Казахстане становится меньше и менее эффективным, несмотря на реформу с введением ОСМС. Доля бюджета на здравоохранение снижается: если в 2021 году она составляла 4,1% от ВВП, то в 2023 – уже только 3,57%. Это почти в три раза меньше, чем тратят развитые страны (например, в странах ОЭСР в среднем около 9-10% ВВП).

При этом граждане продолжают оплачивать медуслуги из своего кармана – в 2023 году это 1,48 трлн тенге, или 34,6% всех медрасходов в стране. А по рекомендациям ВОЗ этот показатель не должен превышать 20%, чтобы медицина была доступной для всех.

Диаграмма из заключения аудита ВАП

"По оценкам ВОЗ, система здравоохранения считается устойчивой, если доля частных расходов в общих расходах на здравоохранение составляет не более 20%. Превышение этого показателя повышает риск для населения, связанный с приближением его к черте бедности вследствие болезней, которые могут привести к ухудшению здоровья и демографических показателей", – говорится в документе. 

Что предприняли по итогам аудита

По итогам проверки пока удалось вернуть всего 55,8 млн тенге, ещё 200 тысяч тенге восстановили в бухгалтерском учёте. По 8 случаям с признаками нарушений материалы переданы в уполномоченные органы – для заведения административных дел.

1. ВАП рекомендовал правительству обязать фонд регулярно проверять, как и насколько качественно клиники оказывают медуслуги, а не проводить им оплату автоматически. А также передать минздраву полномочия разрабатывать чёткие правила, чтобы можно было оценивать, насколько устойчива и эффективна система ОСМС.

2. Минздраву аудиторы поручили разобраться с руководством фонда и привлечь его к ответственности за слабую организацию работы. Создать автоматическую систему контроля, которая будет выявлять случаи, когда клиники получают деньги за услуги, которых на самом деле не было. 

3. От Фонда медстрахования ВАП потребовал наказать виновных в нарушениях, сверить данные финмодели с реальными отчётами, чтобы исключить манипуляции с цифрами. Передать информацию о клиниках, работающих без лицензий, в надзорные органы для дальнейшего разбирательства.

Внедрить систему управления рисками, чтобы вовремя выявлять подозрительные схемы и нарушения. Провести повторную проверку сомнительных стоматологических услуг за 2023 год, где могла быть двойная оплата.

Как отреагировали на рекомендации ВАП

Заключение Высшей аудиторской палаты по Фонду медстрахования было подписано 19 июля 2024 года. В документе содержались чёткие рекомендации с конкретными сроками исполнения. Однако, как выяснилось на последнем заседании мажилиса, часть этих рекомендаций не выполнена. Депутат Бахытжан Базарбек напомнил, что аудиторы требовали лишить лицензий клиники, допустившие серьёзные нарушения. Но, по его словам, ни одна из них так и не потеряла право на работу – их просто оштрафовали.

Что касается сотрудников внутри фонда – ситуация аналогичная. По итогам аудита к дисциплинарной ответственности привлекли 11 человек из руководства ФСМС и его филиалов. На практике всё ограничивается лишь выговорами и штрафами. Даже при миллиардных нарушениях дело редко доходит до административной или уголовной ответственности. Наказание остаётся формальным – чаще всего сотрудников даже не лишают места работы.

–––

Читайте также:

• "Байтерек" выплатил государству 61,2 млрд тенге дивидендов за 2024 год

–––

• Читайте коротко о важных событиях в Telegram. Подписывайтесь и включите уведомления.
• Если у вас есть чем поделиться или вы стали очевидцем событий, пишите, присылайте фото, аудио и видео, документы в наш анонимный бот @bessimptomno_bot.