"Система может и завтра загнуться, а может через 50 лет": как ВАП проверяла Фонд медстрахования
Член Высшей аудиторской палаты Расул Рахимов рассказал BES.media о проверке частных клиник, об их "диверсиях", приписках на миллиарды и завышении расходов.
Что произошло
Государство тратит деньги налогоплательщиков и соцотчисления казахстанцев в полной тишине. Граждане почти ничего не знают о том, как именно расходуются эти миллиарды – отчёты либо не публикуются вовсе, либо превращаются в ничего не говорящие обезличенные таблицы. А на запросы журналистов отвечают отказом: мол, служебное пользование.
Однако в распоряжении BES.media оказался ряд закрытых материалов, включая аудит Высшей аудиторской палаты по работе Фонда медицинского страхования и взаимодействию с частными клиниками. Что именно выявили аудиторы, читайте по ссылке: нарушения серьёзные, прогнозы – тревожные.
Чтобы понять, что стоит за сухими цифрами, корреспондент BES.media поговорил с членом Высшей аудиторской палаты Расулом Рахимовым, который лично руководил этой проверкой. Он рассказал, как некоторые больницы пытались засекретить документы через суд, кто понёс ответственность за миллиардные отклонения в работе фонда и сколько ещё времени сможет продержаться система ОСМС.
Основные нарушения: приписки, двойная оплата и недоработки ФСМС
– Потери и недополученная выгода фонда – больше 34 млрд тенге. Как так получилось, что фонд недополучил эти деньги, и что вообще значит "заработать" в случае Фонда медстрахования?
– В реестре нарушений, являющемся приложением к аудиторскому заключению, 34,3 млрд тенге отнесены к возможным потерям и упущенной выгоде. Они складываются из следующих нарушений. 28 млрд – завышенный объём услуг по амбулаторно-поликлинической помощи. Это приписки. 4,1 млрд – это факты двойного финансирования стационарной помощи, то есть двойная оплата и завышение объёмов стоматологических услуг по анестезии – на 2,1 млрд тенге. Эти нарушения отнесены к возможным потерям и упущенной выгоде, все эти факты переданы в Генеральную прокуратуру. (...) Но ключевое, что мы нашли, можно разделить на два основных аспекта. Это приписки и факты двойной оплаты, а также недостаточный мониторинг именно уже по качеству в рамках контрольного аудита, то есть выхода на контрольную проверку.
–––
Читайте также:
–––
– Вы говорите про слабый мониторинг со стороны руководства фонда. Кого-то привлекли к ответственности или уволили?
– Антикор ведёт уголовное дело. Заместитель председателя правления был арестован. Мы материалы передавали в правоохранительные органы. Связано это с аудитом или нет, нам не сообщают. А так, был наказан второй зампредседателя по стратегическому планированию. Ей был вынесен дисциплинарный выговор с занесением в личное дело. Были также заменены ряд руководителей филиалов.
Неиспользованные миллиарды и долги госклиник
– ФСМС неэффективно использовал 32 млрд. Средства были выделены на медуслуги и лекарства, но фонд не смог их вовремя распределить и отправить по назначению. Назовите направления, куда деньги не дошли и были возвращены в бюджет.
– Часть средств, выделенных на закупку оборудования по программе модернизации сельского здравоохранения, а также на лекарства в рамках гарантированного объёма бесплатной медицинской помощи и амбулаторного лекарственного обеспечения, так и не дошла до получателей – деньги просто вернули в бюджет.
– Никакой оценки не проводилось: как повлияло то, что деньги не дошли, как это ударило по направлениям через денежную нехватку?
– Нет, потому что деньги были возвращены, и в целом те проекты в минздраве ещё идут. То есть проект модернизации сельского здравоохранения ещё идёт, отчёта не было.
– За год госклиники Астаны накопили с поставщиками долгов на 17 млрд тенге. Клиникам выделяют финансирование, и они никогда в долг не обслуживают клиентов. Если человек приходит, они говорят: "Денег нет, приходите через месяц". Откуда тогда эти миллиардные долги появляются?
– Кредиторская задолженность – у неё две основные причины. Первая – это несвоевременность оплаты со стороны ФСМС. А вторая – то, что республиканский бюджет должен ФСМС. Дело в том, что если подводить общий баланс, то видно: ряд медицинских затрат в системе ОСМС фактически оплачивались из республиканского бюджета, а те, что должны были покрываться из республиканского бюджета, то есть в рамках ГОБМП, – наоборот, оплачивались из средств ОСМС. Если все эти перетоки посчитать, получится, что республиканский бюджет ещё и должен ФСМС.
Справка
По целевому взносу в Фонд медстрахования на 2025 год запланированы расходы в 2,2 трлн тенге. Согласно отчёту минфина об исполнении республиканского бюджета, сейчас из этой суммы должно быть выплачено 1,1 трлн тенге, но фактически покрыто лишь 645 млрд тенге. А это значит, что образовался долг в 462 млрд тенге.
Почему у подрядчиков медицинских организаций возникает кредиторская задолженность? Это связано с качеством мониторинга со стороны ФСМС. Фонд должен отслеживать состояние задолженности у своих поставщиков. Тут опять возвращаемся к тому, как работали владельцы. Это вопрос к тому, где ФСМС отчерчивает свою линию ответственности.
Клиники без лицензий, приписки и арендованные медуслуги
– Частные клиники "Салауатты Астана" и "Шипагер" – в миллиардных долгах, работали без лицензий. У них нет помещений, своего оборудования, но они стабильно получали от фонда по 8-9 млрд ежегодно. После аудита дело закончилось тем, что клиники оштрафовали на 500 тысяч. И дальше они продолжили свою деятельность. Считаете ли вы это наказание соразмерным тому, что вы выявили?
– Соразмерность наказания – это выходит за мандат ВАП. Мы выявили очень серьёзные и значимые нарушения. Соразмерность – не могу вам ответить. Возможно, 500 тысяч, как вы сказали, звучит как будто мало. А возможно, министерством предпринимаются дополнительные меры. Но контроля не было – это однозначно.
–––
Читайте также:
–––
– Расскажите подробнее о проверке. Не препятствовали ли ей владельцы, и какое у вас мнение вообще сложилось о клиниках?
– Именно от этих двух клиник сопротивления не было. Если говорить о сопротивлении, то с ним мы столкнулись в ВКО. Госбольница отказалась запускать и предоставлять доступ к бухгалтерии, в том числе копии частных договоров на оказание платных услуг нашему госаудитору – эта госклиника отказалась. Судились, чтобы нашим аудиторам открыли бухгалтерию. Это РГП на ПХВ "Восточно-Казахстанская областная больница". Они нам так и не дали допуск. Мы полностью туда допуск не получили. Суд шёл, мы выиграли, но к тому моменту аудит уже завершился. Это стандартная практика всех объектов аудита.
– То есть кто-то может так уходить от проверок?
– Ну, пытаются. Мы с определённым успехом боремся с этим.
– Назовите три самых грубых нарушения, которые вы выявили в этих двух частных клиниках.
– Ключевое – отсутствие собственных производственных помещений и медоборудования. И отсутствие лицензии не на все, а на определённые виды медицинских услуг.
– Почему важно иметь свою медбазу? Условно, арендует клиника помещение, оборудование – почему это критично?
– Критично с нашей точки зрения, потому что один и тот же человек может с восьми до двенадцати предоставлять услуги в одной, а потом, не уходя, с двенадцати до пятнадцати то же самое оборудование арендует вторая клиника – и так далее. По сути дела, вы как частное лицо потом с кем будете судиться за качество предоставленных вам услуг? В "Салауатты Астана" прикреплено 94 тысячи человек. Объём финансирования – 9,2 млрд тенге. Шесть клиник в городе. Но в данном случае это наша собственная позиция как ВАП. Насколько всё это соизмеряется со стандартами в медицине – это решает минздрав.
– Насколько критично работать без лицензии? Условно, если говорят: у нас хорошие специалисты, люди идут к ним лечиться, но вот нет у нас лицензии.
– А вы своего ребёнка отдадите преподавателям без лицензии? Этим всё сказано.
– Как исполнились ваши поручения касательно этих клиник?
– Значит, по этим клиникам: по-моему, они были оштрафованы. Ещё работа проводится по контролю. Дело в том, что мы давали поручения. Они уже с исполненным статусом. ФСМС нам уже отчитался. В частности, именно по этим двум – давайте мы посмотрим. Поднимем.
Мы давали поручения по исключению возможности оформления лекарств на граждан, переехавших за границу. Действительно, эта работа уже была проведена. В результате минздравом и ФСМС были приняты меры. Сейчас это уже будет невозможно.
– Правильно понимаю, что только частично поручения исполняются?
– Потому что сроки исполнения ещё не наступили. Срок до 2028 года – это устранение перетоков, но это связано с большой реформой бюджетного законодательства, которую непосредственно сам ФСМС и минздрав самостоятельно полностью реализовать не могут – это займёт большое количество времени.
– Объясните, что они должны исправить?
– Это проблема больше бухгалтерского характера. В данном случае зачастую пациент поступает с одним диагнозом, а в процессе лечения ему дополнительно оказывают помощь по сопутствующим заболеваниям или осложнениям. И соответственно, на выходе оплачивается услуга по той болезни, с которой он был госпитализирован. Если же ему оказывалась помощь по сопутствующим заболеваниям, которая по логике должна была оплачиваться из ОСМС, она в итоге оплачивалась из средств ГОБМП.
Понимаете, вот так и возникает бухгалтерская мешанина. Как я уже сказал, если полностью подбить общий баланс, то получается, что республиканский бюджет ещё и должен фонду. В данном случае воровства нет, финансовых нарушений нет – эти услуги действительно были оказаны пациенту. Мы это проверили через электронную базу данных, которая находится под управлением Регионального центра электронного здравоохранения – делали контрольную выборку. Услуги были оказаны.
Но это бухгалтерская проблема, которую нужно решать. Либо всё должно проходить централизованно, как по ОСМС, через единого оператора, чтобы не было необходимости делить, что идёт из ГОБМП, а что – из ОСМС.
– В каких регионах или городах были выявлены самые крупные объёмы приписок?
– Если мы говорим о приписках, речь идёт о завышении объёмов амбулаторно-поликлинической помощи. Чаще всего приписки происходят именно там. Дело в том, что мы проводили проверку – в рамках этого аудита было охвачено 14 объектов в Астане, Алматы, Туркестанской области и ВКО. Если посмотреть по объёмам, наибольшее количество приписок было в Астане – на 2,9 млрд тенге и в Алматы – на 2,7 млрд тенге.
–––
Читайте также:
–––
– Особо выделялись стоматологические услуги – более двух миллиардов тенге переплаты со стороны фонда. Это как раз случай двойной оплаты. Также упоминались офтальмологические услуги. Почему эти две сферы так выделились?
– Дело в том, что базы данных РЦЭЗ (Республиканского центра электронного здравоохранения) огромные. И у нас даже внутри аудиторской палаты вставал вопрос о необходимости поиска более мощного компьютера, чтобы была возможность провести кросс-секторальную проверку и выявить эти приписки.
А стоматология – это был относительно более лёгкий вариант, то есть это было более на поверхности. По всем документам это уже осуществлялось путём сверки и получения разъяснений от министерства здравоохранения и фонда. Поэтому мы стоматологию и выделили.
Получается, что приписок на самом деле намного больше – просто выявили то, что было возможно в рамках наших ресурсов.
Актуарная модель фонда: фундаментально ошибочна
– Теперь про актуарные расчёты фонда. По ним система ОСМС простоит до 2030 года?
– Мы в рамках своего анализа показали все её недостатки – именно самой актуарной модели. Не то чтобы эта модель верна – наоборот, мы как раз и указываем, что та модель, которая применялась (и это отражено в нашем предписании), вызывает сомнения. Верность её показателей и те выводы, к которым она приводит, находятся под вопросом в том виде, в каком она существовала на момент аудита.
(...) Эта финмодель, в том виде, в каком она легла на стол аудиторам, даже не подлежит обсуждению. Весь смысл того, что написано в нашем аудиторском отчёте, в том, что она в корне неправильна. В неё изначально заложены неверные исходные данные. И соответственно, все выводы, на которые опирался ФСМС – в том числе в рамках диалога с минздравом и министерством финансов – тоже неправильные.
Поэтому говорить о том, что в 2030 году, согласно реалистичной модели, система ОСМС якобы прекратит существование – это тоже неверно. Я не знаю, может, она завтра загнётся, а может, через 50 лет. Но базировать выводы на этой модели в корне неправильно. И это по трём ключевым причинам, которые мы обозначили в нашем аудиторском отчёте.
– Почему с такими нарушениями у фонда вообще была разработана такая модель актуарных расчётов? Это делают не профессионалы?
– Позиция фонда заключается в том, что они наняли актуария. Но актуарий – это всего лишь инструмент. Это человек, который умеет воплощать в виде математических формул в Excel разные денежные и финансовые потоки при разработке финансовой модели. Вот и всё. А ключевые вводные туда всё равно даёт фонд.
И поэтому в нашем аудиторском заключении чётко сказано, что эта модель, если говорить простыми словами, не является достоверным источником для прогнозирования движения денег, то есть для оценки устойчивости модели.
– Я правильно понимаю, что фонд ориентировался именно на эту модель до вашего аудита? Они ведь по ней и прогнозировали свои расходы?
– Они опирались. Дело в том, что это был вопрос повышения тарифа, увеличения объёмов ГОБМП, в том числе на основании этой модели. Наша позиция в том, что данную модель необходимо полностью пересмотреть, провести её ревизию, верифицировать, в том числе при необходимости совместно с Нацбанком, если он согласится.
Также в нашем аудиторском заключении мы указывали, что порядка четырёх миллионов человек у нас не вовлечены в систему. Это большой вызов, и необходимо вовлекать этих людей. За счёт них можно усилить устойчивость ОСМС. Это тоже одна из наших рекомендаций, касающаяся финмодели.
Кто застрахован, и почему ОСМС не уменьшил нагрузку на бюджет
– В заключении вы пишете, что система ОСМС не улучшила качество медицины в стране, и приводите международные рейтинги. Если всё-таки локально остановиться, внутри страны, не сравниваясь с международными рейтингами, как вы думаете, почему ситуация не улучшилась?
– У нас в медзаключении говорится о том, что с внедрением ОСМС финансовая нагрузка на государство не уменьшилась. Это и есть ключевой посыл, который палата закладывает в аудиторское заключение. Потому что на ваш вопрос я могу ответить только субъективно, как частное лицо. А как должностное лицо палаты – это выходит за рамки мандата. Это не аудиторская функция – говорить, что, например, с внедрением ОСМС качество медуслуг существенно снизилось, или что было бы, если бы ОСМС не было.
Наш вывод однозначен: с внедрением ОСМС доля расходов, лёгших на государственный бюджет, не уменьшилась. И речь не только о ГОБМП. Мы говорим и о трансфертах из республиканского бюджета, и о расходах за счёт ОСМС.
Если посмотреть на структуру застрахованных, то 86% из них так или иначе работают на государство. Это означает, что финансирование всё равно идёт из госбюджета – пусть и косвенно, через другой контур. Получается, что 86,2% – это включая госслужащих, льготные категории, сотрудников квазигосударственного сектора, то есть тех, кто работает на государство. Эти люди застрахованы, но по сути расходы за них несёт всё то же государство. Это один из ключевых аспектов, зафиксированных в выводах аудита.
–––
Читайте также:
–––
Что из рекомендаций ВАП уже исполнено
– Вы выдали рекомендации минздраву, правительству, фонду. Расскажите, что из рекомендаций исполнили?
– Из ключевых моментов – то, что по крайней мере правоохранительная система работает. Как я уже говорил, было возбуждено как минимум одно уголовное дело. Базировалось ли оно на наших материалах или нет, не столь важно, но материалы по припискам и фактам двойной оплаты были переданы в правоохранительные органы. Наши аудиторы ходили в антикоррупционную службу, давали разъяснения и пояснения по этим вопросам.
Был решён вопрос, связанный с оформлением лекарственных средств на граждан, выехавших за пределы республики. Также решается вопрос по обеспечению нормального функционирования республиканской базы данных – РЦС, базы электронного здравоохранения – в части искоренения приписок в амбулаторной помощи. Совместно со специалистами в ходе аудита мы показали, как именно выявлялись приписки. Были случаи, когда на один ИИН выписывались сразу несколько амбулаторных услуг – это явные приписки. Эта работа ведётся совместно с министерством, и полагаю, при следующем аудите объём подобных случаев, возможно, существенно уменьшится.
Тем не менее часть рекомендаций ещё в процессе реализации.
Почему наказания мягкие, а виновных не называют поимённо
– По итогам аудита к дисциплинарной ответственности привлекли 11 человек из руководства ФСМС и его филиалов. Всё ограничивается лишь выговорами и штрафами. Даже при миллиардных нарушениях дело редко доходит до административной или уголовной ответственности. Наказание остаётся формальным – чаще всего сотрудников даже не лишают места работы. Как считаете, почему?
– Мы как аудиторы выявляем факты и даём им юридическую квалификацию. Согласно классификатору нарушений, они относятся либо к финансовым, либо к процедурным нарушениям. Если мы видим признаки уголовного правонарушения, то передаём материалы в соответствующие органы.
Вопрос носит, скорее, морально-этический характер. У нас действует презумпция невиновности. Есть правоохранительные органы и уполномоченные органы, которые обязаны проводить расследование и применять меры. Если есть уголовная подоплёка, надзор за этим осуществляет Генеральная прокуратура.
По окончании каждого календарного года мы обязательно сверяемся с ними: какие материалы мы направили, по каким были возбуждены уголовные дела, а по каким нет. В частности, по ФСМС – эта информация уже публиковалась в СМИ – антикоррупционная служба возбудила уголовное дело. Бывший заместитель председателя правления был задержан. Дальнейшие детали я комментировать не могу.
– Когда проводится аудит, насколько реально установить конкретных ответственных за нарушения? Почему, несмотря на множество выявленных проблем, уголовное дело заводится только на одного человека? Возможно ли точно определить, кто виноват в каждом случае?
– У правоохранительных органов есть весь необходимый функционал и мандат, закреплённый в законодательстве о правоохранительной деятельности. Именно они должны устанавливать конкретное физическое лицо, ответственное за нарушение, и добиваться его наказания.
Аудиторская палата – это про другое. Мы выявляем факты нарушений. Вы спрашиваете, можно ли из аудиторского заключения провести параллель к конкретным лицам. Нет, мы этого не делаем. Когда мы передаём материалы, Генеральная прокуратура как надзорный орган сама определяет, кому из правоохранительных органов передать дело – в зависимости от компетенции.
Наказание не наступает сразу. Мы фиксируем факты. По итогам прошлого года, в результате наших аудиторских мероприятий, 175 физических и юридических лиц были привлечены к административной ответственности, 255 человек – к дисциплинарной, и 16 дел были переданы в правоохранительные органы.
Но даже когда мы передаём дело, начинается расследование, и мы не всегда сразу знаем, какое наказание последует. Сначала объект аудита проводит внутреннее расследование, затем подключаются правоохранительные органы. Может быть, позже выходит новость, и мы даже не связываем её с нашим мероприятием.
–––
