Запутались в пакетах: почему система обязательного медстрахования не работает как планировалось
Три года в Казахстане действует система обязательного медицинского страхования. Предполагалось, что переход на ОСМС снизит расходы населения на медуслуги, при этом качество медпомощи в стране значительно вырастет. Но пока растут только расходы, причем как государства, так и граждан. Разбираться в проблемах будет Высшая аудиторская палата (ВАП).
Зачем нужна проверка
Не только у граждан, но и у аудиторов ВАП, как оказалось, немало вопросов к работе Фонда и в целом эффективности всей системы медстрахования. Только в рамках оценки эффективности работы правительства по исполнению республиканского бюджета ВАП нашёл немало пробелов в работе ФСМС.
Отдельную комплексную проверку работы Фонда социального медицинского страхования, включая 20 региональных подразделений, уже публично анонсировала глава ВАП Наталья Годунова. Аудит начнётся в конце 2023 года, а его результаты обещают представить в июне 2024.
Что не так с системой медстрахования
Кратко можно сказать – всё, и многие с такой оценкой согласятся. ВАП же обращает внимание на финансовую составляющую, поскольку в расходах министерства здравоохранения 65%, или 1,27 трлн тенге приходится на гарантированный объём медицинской помощи. А поскольку с 2020 года именно ФСМС является единым заказчиком и плательщиком услуг субъектов здравоохранения в рамках ГОБМП и ОСМС, возникают вопросы по эффективному расходованию.
Из 15,5 миллионов официально застрахованных граждан, 73% (11,3 млн) относятся к льготным категориям населения, за которых платит республиканский бюджет. И объём трансфертов из республиканского бюджета за льготные категории вырос на 18%: с 299 млрд тенге в 2020 году до 351 млрд тенге в 2021.
«Запланированное снижение нагрузки на государство за счёт введения солидарной ответственности граждан не состоялось», – констатирует ВАП в своем заключении к отчёту правительства об исполнении республиканского бюджета за 2022 год. (Полный текст заключения есть в распоряжении BES.media).
Никто не оценивает эффект
ВАП отмечает, что до сих пор отсутствует полноценный мониторинг качества, своевременности и полноты оказания медицинских услуг. Фактически он сводится к проверке данных учётной карточки пациента на предмет полноты и правильности изложения протокола лечения. Это, считает ВАП, «формальный подход», который «не отражает удовлетворённости населения оказываемыми медицинскими услугами».
Используемые министерством здравоохранения и ФСМС данные о выявленных нарушениях «не дают объективной картины по эффективности работы медицинских учреждений». К примеру, за 2019-2021 годы самим Фондом было выявлено 20,4 млн дефектов заполнения учётных карточек на сумму 1,3 трлн тенге. Однако при перепроверке подтвердилось лишь 13% на сумму 41,3 млрд тенге.
Путаница в пакетах
Медицинские услуги делятся на несколько «страховых пакетов». Гарантированный объём (ГОБМП) оплачивает государство, пакет ОСМС – сами граждане (кроме льготных категорий населения, за которые также платит государство). Как оказалось, какая услуга в какой пакет входит, путают не только в медицинских организациях, но и в Фонде.
«Отсутствие чёткого разграничения между нозологиями, оплачиваемыми за счёт средств ОСМС и ГОБМП, а также технические недоработки привели к некорректному определению источника оплаты ФСМС за медицинские услуги. В частности, в 2020-2021 годы ФСМС были использованы средства ГОБМП в размере 11,4 млрд тенге для оплаты услуг ОСМС и 27,9 млрд тенге средств ОСМС для оплаты услуг ГОБМП. В этой связи, согласно оценке ВАП, существует объективная необходимость доработки системы ОСМС», – отмечается в заключении.
Почему это важно
Необходимость внедрения системы медстрахования чиновники сопровождали объяснениями, что нужно сократить личные траты людей на медицинские услуги и повышением эффективности работы медорганизаций. Предполагалось, что вся медицина станет лучше – и частная, и государственная. Однако недовольство граждан качеством медуслуг, судя по количеству жалоб в социальных сетях, не снижается. Но по оценкам минздрава, частные расходы казахстанцев на медуслуги снизились с 33% в 2017 году до 27% в 2022 году.
