ОСМС ждёт реформа: в Казахстане признали системные проблемы медстрахования

Что произошло

Председатель правления Фонда социального медицинского страхования (ФСМС) Гульмира Сабденбек сообщила, что система ОСМС ориентирована на объёмы услуг, а не на результат для пациентов, сообщили в пресс-службе правительства.

Детали

Премьер-министр Олжас Бектенов провёл совещание по вопросам совершенствования системы обязательного социального медицинского страхования.

По словам министра финансов Мади Такиева, в рамках системы ежегодно перераспределяется порядка 3,4 трлн тенге. Минфином разработаны поправки в ряд законов, направленные на оптимизацию и повышение эффективности управления средствами, вывод из тени объёмов добровольного медицинского страхования, обеспечение бесперебойности медицинской помощи населению.

Председатель правления НАО "ФСМС" Гульмира Сабденбек сообщила, что ключевой проблемой является отсутствие целостного процесса управления и ориентированность преимущественно на объёмы оказанных услуг, а не на конечные результаты для пациента и системы здравоохранения в целом.

Что уже начали менять

Для решения проблемных вопросов фондом за 1,5 месяца принят комплекс мер. В частности:

• усилен контроль финансовых потоков на основе анализа структуры расходов и финансовых обязательств системы;️
• пересмотрены подходы к лимитированию объёмов медицинской помощи, авансированию и оплате медуслуг;️
• начата централизация ключевых финансовых полномочий, включая планирование, мониторинг и закуп;️
• оптимизирована организационная структура фонда и создан контур превентивного антифрод-контроля;️
• начато внедрение ИИ в систему аналитического мониторинга для выявления аномалий и отклонений;️
• ведётся работа по интеграции информационных систем фонда, министерств здравоохранения и финансов, а также медицинских организаций.

Какой будет новая модель ОСМС

Премьер-министру представлена новая модель ОСМС 2.0, разработанная в целях перехода от операционного финансирования к стратегическому интеллектуальному управлению. Согласно новой архитектуре, фонд будет обеспечивать не только оплату услуг, но и прогнозирование, контроль, аналитику и устойчивость всей системы здравоохранения.

Обозначены четыре ключевых направления реформы, среди которых:

• Актуарное управление подразумевает внедрение долгосрочного прогнозирования финансовых обязательств с учётом демографии, структуры заболеваемости и развития медицинских технологий. Это позволит заранее выявлять дисбалансы, корректировать параметры финансирования и обеспечивать долгосрочную устойчивость всей системы здравоохранения РК.
• Риск-ориентированная модель, в рамках которой все медицинские организации страны планируется разделить на три категории – senim, baqylau, qauyp – и оценивать их деятельность по интегральному риск-скорингу. Добросовестные поставщики медицинских услуг смогут работать в упрощённом режиме, тогда как организации, где ранее уже были выявлены нарушения, будут находиться под усиленным контролем и аудитом.
• Цифровой антифрод-контроль – аналитическая система, которая позволит автоматически выявлять приписки, дублирование услуг, необоснованные госпитализации, искусственные завышения объемов и др. Согласно международной практике, это снизит неэффективные расходы системы здравоохранения в среднем на 5-10%.
• Единая цифровая архитектура объединит все процессы финансирования – от планирования до оплаты медицинской помощи с полной прослеживаемостью денежных потоков. Ключевым элементом станет использование цифрового тенге.

Что поручил премьер

Глава кабмина Олжас Бектенов отметил, что все расходы должны быть прозрачны и иметь свой цифровой след.

Результатом трансформации фонда должно стать:

• сокращение неэффективных расходов, прежде всего в сфере закупки лекарств;
• решение проблемы перебоев с поставками медикаментов за счёт более точного планирования бюджета и учёта демографических изменений;
• оптимизация структуры фонда с переходом к автоматизации процессов.

Контекст

В середине января премьер-министр Олжас Бектенов поручил передать Фонд социального медицинского страхования (ФСМС) в ведение министерства финансов после выявленных масштабных нарушений.

По данным министра финансов Мади Такиева, зафиксированы тысячи аномальных случаев, в том числе когда врач одной частной клиники в Астане принял 1442 пациента за день при норме до 24; 996 умершим пациентам оказали 3640 медуслуг; почти 769 тысяч мужчин прошли скрининг на рак шейки матки, 619 из них – маммографию.

реакция президента

В ходе национального курултая Касым-Жомарт Токаев сказал, что в последние годы из Фонда социального медицинского страхования разворовываются огромные средства, предназначенные для улучшения здравоохранения страны.

"В Фонде медицинского страхования разворовываются огромные средства, а в то же время работники службы скорой помощи, фельдшеры по призыву мошенников (можно сказать, политических мошенников) выходят на акции протеста, выдвигая социальные требования. Наши граждане также становятся жертвами аферистов, теряют честно заработанные накопления", – сказал Касым-Жомарт Токаев.

Он поручил правоохранительным органам выявить всех выгодоприобретателей коррупционных схем, а также поддержал решение правительства передать фонд в ведение министерства финансов.

справка

ОСМС (обязательное социальное медицинское страхование) – это государственная система в Казахстане, которая должна обеспечивавать всем застрахованным гражданам равный доступ к медицинской помощи за счёт взносов от населения и государства в специальный фонд. Система должна работать по принципу солидарности: все поступающие средства идут в единый фонд, из которого оплачиваются услуги нуждающимся, предоставляя широкий пакет услуг от первичного приёма до высокотехнологичных операций.