ВАП предложила сократить расходы республиканского бюджета на медицину на 140 млрд тенге

Что произошло

Высшая аудиторская палата (ВАП) проверила расходы на гарантированный объём бесплатной медицинской помощи (ГОБМП), предусмотренные в проекте республиканского бюджета на 2027–2029 годы.

Что предложили аудиторы

Всего по бюджетной программе "Трансферты в Фонд социального медицинского страхования" на три года предусмотрено 8,85 трлн тенге. В рамках проверки ВАП проанализировала расходы на 1,57 трлн тенге – на первичную медико-санитарную помощь, скорую, амбулаторное лекарственное обеспечение и паллиативную помощь. 

По итогам оценки аудиторы предложили сократить расходы на 140,5 млрд тенге, но одновременно увеличить их на 46 млрд тенге там, где потребность, наоборот, оказалась не учтена. На 2027 год – сократить на 46,8 млрд тенге, и увеличить на 15,3 млрд.

Главная претензия ВАП – часть расходов на ГОБМП рассчитана по неподтверждённой фактической потребности. Аудиторы обнаружили завышенную численность прикреплённого населения, расхождения в заявках на лекарства, некорректное применение коэффициентов и риск двойного финансирования.

Для расчётов добавили сотни тысяч прикреплённых

В республиканском бюджете на первичную медико-санитарную помощь в 2027–2029 годах предусмотрено 410,8 млрд тенге. Для расчёта финансирования должны использоваться данные регистра прикреплённого населения. По нему суммарная расчётная численность за три года составляет 62,12 млн человеко-лет. Однако в бюджетном запросе минздрав использовал 62,97 млн – на 852,8 тысячи больше. Из-за этого, по оценке ВАП, расходы на первичную помощь завысили на 5,59 млрд тенге за три года.

Та же численность использовалась при расчёте финансирования скорой помощи. Здесь превышение данных регистра дало ещё 6,26 млрд тенге завышения. При этом ВАП обращает внимание, что фактическая нагрузка на скорую существенно ниже общей численности населения: в 2021–2025 годах в среднем выполнялось около 8,2 млн выездов в год – это примерно 41,4% от числа прикреплённых граждан. Аудиторы предложили при планировании учитывать не только население, но и реальное количество вызовов.

Одних и тех же пациентов могут учитывать дважды

Отдельный вопрос возник с вызовами четвёртой категории срочности – случаями, которые не угрожают жизни и не требуют немедленного вмешательства. Такие вызовы обслуживают мобильные бригады при организациях первичной помощи. Однако при расчёте потребности в деньгах одна и та же численность населения используется и для скорой помощи, и для мобильных бригад.

ВАП считает, что такой подход создаёт риск двойного финансирования одной категории вызовов. В итоговых рекомендациях аудиторы предложили пересмотреть сам порядок расчёта стоимости таких услуг.

НДС применили там, где его нет

Самое крупное замечание касается амбулаторного лекарственного обеспечения. На него в проекте бюджета предусмотрено 660,3 млрд тенге за три года, по 220,1 млрд ежегодно.

Бюджетный запрос содержит 172 наименования препаратов. При этом 168 из них освобождены от НДС. Однако минздрав не разделил стоимость самих препаратов и стоимость фармацевтических услуг "СК-Фармации", которые облагаются НДС, и применил ставку 16% ко всей стоимости лекарств.

По расчётам ВАП, это увеличило запланированные расходы на 88,26 млрд тенге за три года, или примерно на 29,4 млрд ежегодно. Аудиторы указали, что в расчётах необходимо отдельно учитывать стоимость лекарств и стоимость фармацевтических услуг. Кроме того, в итоговых рекомендациях ВАП предложил принять меры по освобождению от НДС фармацевтических услуг "СК-Фармации", оказываемых в рамках ГОБМП.

Одни лекарства с избытком, других – нет вообще

ВАП также сравнила заявку минздрава с данными "СК-Фармации". По 37 препаратам заявленная в бюджете потребность оказалась выше данных единого дистрибьютора на 291,7 млн единиц. В денежном выражении расхождение составляет 51,1 млрд тенге за три года, или около 17 млрд ежегодно.

Одновременно аудиторы обнаружили обратную ситуацию: пять лекарственных позиций вообще отсутствуют в бюджетном запросе, хотя "СК-Фармация" и местные исполнительные органы заявили потребность в них. Это вилдаглиптин, дапаглифлозин, инфузионные наборы к инсулиновым помпам, кандесартан и линаглиптин. Общая потребность – 46 млрд тенге за три года, или примерно 15,3 млрд ежегодно. Именно поэтому наряду с сокращением части других расходов ВАП предложил увеличить финансирование другой части лекарственного обеспечения.

В ВАП также напомнили, что ошибки в планировании лекарств уже приводили к плохим последствиям: в 2022–2023 годах медорганизации отказались от закупленных препаратов на 2,83 млрд тенге, что привело к затовариванию и последующему списанию части лекарств с истёкшим сроком годности, что снова ударило и по бюджету, и по пациентам.

Экологическим коэффициентом прикрыли целые области

Ещё одно замечание ВАП коснулось паллиативной помощи, на которую в 2027–2029 годах предусмотрено 35 млрд тенге.

Для отдельных территорий применяются специальные экологические коэффициенты. Однако при расчёте расходов для Актюбинской, Павлодарской и Туркестанской областей минздрав распространил их не на отдельные установленные районы, а на койко-места по всей области. Например, в Актюбинской области коэффициент предусмотрен только для Байганинского района, однако его применили ко всему региону.

ВАП оценила завышение расходов из-за такого расчёта в 1,12 млрд тенге: 710,3 млн по Павлодарской, 279,6 млн по Актюбинской и 131,6 млн по Туркестанской области.

Что в итоге

Аудиторы не утверждают, что все расходы на медицину завышены. Их основной вывод касается плохого качества расчёта потребности людей, поэтому итог проверки выглядит одновременно как сокращение на 140,5 млрд тенге и увеличение на 46 млрд тенге. В ВАП отдельно отметили, что расхождения в численности прикреплённого населения и заявленной потребности в лекарствах создают риск избыточного финансирования ГОБМП.